Upoważnienie do odbioru

UPOWAŻNIENIE

Ja, ……………………………………................................

^{(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)}

upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej mojego dziecka

…………………………..………………………………………………

^{(imię i nazwisko dziecka)}

ucznia klasy …………… Pana(ią) ………………………………………………

legitymującego(ą) się dowodem osobistym …………………………………………………

                                                                                                         ^{(seria i numer)}

Upoważnienie obowiązuje w terminie od ………………do …………….

Oświadczam, że przejmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność

za bezpieczeństwo dziecka po opuszczeniu świetlicy szkolnej.

Kuźnia Raciborska, dnia ………………….           ………………………………………..

                                                                                                               (podpis czytelny rodzica)